Att droga fisken: våra läkemedel förorenar!

Medicinering av miljön

Läkemedel är en oumbärlig del av modern sjukvård som har revolutionerat behandling och förebyggande av sjukdomar. Som en konsekvens har den globala användningen av läkemedel ökat snabbt under de senaste årtiondena. Den ökade användningen har också drivits av befolkningstillväxt, åldrande samhällen, ökade vårdbehov och ökad tillgång till medicinsk behandling i låg- och medelinkomstländer. För närvarande används mer än 5 600 unika läkemedelssubstanser (Corsello et al. 2017) och under det senaste decenniet har 428 nya läkemedel godkänts (Mikulic 2023).

Läkemedelssubstanser utsöndras delvis i sin biologiskt aktiva form (Bamfo et al. 2021). Resultatet blir utsläpp av kontaminerat vatten från reningsverk som späs på av utsläpp från läkemedelsproduktion, avrinning från jordbruksmarker med medicinerade djur samt felaktig kassering av läkemedel (Brodin et al. 2024). En analys av läkemedelsföroreningar i 258 floder från 104 länder fann att över 98% av provtagningsplatserna hade mätbara nivåer av minst en läkemedelssubstans (Wilkinson et al. 2022). Än mer oroande är att 26% av platserna hade halter överstigande vad som anses säkert för djurliv eller som kan driva utvecklingen av antimikrobiell resistens. De mest förorenade vattendragen innehöll komplexa ”cocktails” av läkemedel med upp till 34 olika läkemedel, inklusive antibiotika, smärtstillande och andra läkemedel. Läkemedelsrester upptäcks numera även på mer oväntade ställen; från högfjällssjöar och arktiska bäckar till toppredatorer som fiskgjusar, och till och med i landlevande asätare, vilket understryker hur spridda dessa föroreningar är (Oaks et al. 2004; Bean et al. 2018). För mer information, se Läkemedelsrester i miljön – en global One Health-fråga av Susanna Sternberg Lewerin i detta nummer av Qvintensen.

Exponering för läkemedelsföroreningar kan få allvarliga konsekvenser för vattenlevande djur, inklusive död, störd utveckling och reproduktion samt förändrade fysiologiska processer (Arnold et al. 2014; Boxall, Wilkinson & Bouzas-Monroy 2022). Till exempel hade fisken knölskallelöja mer än sex gånger högre dödlighet vid exponering för det antidepressiva ämnet venlafaxin jämfört med oexponerade fiskar (Schultz et al. 2011). Zebrafisk som föddes upp under naturligt förekommande koncentrationer av etinylestradiol (en aktiv komponent i p-piller) uppvisade omfattande reproduktionsstörningar med populationskollaps till följd (Nash et al. 2004). Allt fler studier visar att läkemedel också kan ha mer subtila subletala effekter inklusive störningar av djurs beteende (Bertram et al. 2022; Martin et al. 2025).

Beteendeförändringar till följd av läkemedelsföroreningar är särskilt oroande när det gäller psykoaktiva läkemedel, som är substanser särskilt utformade för att påverka människors humör och beteende. Många av de molekylära målen denna typ av läkemedel riktar in sig på finns bland många olika djurarter (Gunnarsson et al. 2008). Det innebär att psykoaktiva läkemedel som är utvecklade för användning på människan även kan påverka vattenlevande organismers nervsystem och framkalla oönskade effekter (Huerta et al. 2016).

Att testa läkemedelspåverkan under naturliga förhållanden

Vid det här laget finns det omfattande bevis från laboratoriestudier som visar att exponering för läkemedel i de koncentrationer som återfinns i naturen kan påverka djurs beteende. Det finns dock betydligt färre studier som undersöker dessa effekter i naturliga miljöer (Bertram et al. 2022). Djurs beteende kan påverkas av variation i en hel uppsjö olika miljövariabler som inte kan efterliknas i en laboratoriemiljö, vilket leder till att de beteenden som observeras i laboratoriet ofta inte återfinns i naturen (Niemelä & Dingemanse 2014). Lyckligtvis gör nya experimentella metoder och teknologier det möjligt att med hög precision även undersöka effekterna av föroreningar hos vattenlevande djur i deras naturliga miljö (Bertram et al. 2022).

Akustisk telemetri – där små sändare opereras in i eller fästs på djur – gör det möjligt att spåra djurs rörelser och beteenden i naturen över lång tid. Utvecklingen av implantat som långsamt släpper ut läkemedel i kroppen gör det också möjligt att exponera enskilda fiskar för kontrollerade doser samtidigt som de rör sig fritt i sin naturliga miljö (McCallum et al. 2019; Bertram et al. 2025a). Dessa små implantat placeras i fiskens buk och frisätter läkemedlet gradvis under cirka en månad. I kombination med akustisk telemetri gör läkemedelsimplantaten det möjligt att kvantifiera och direkt koppla ihop effekterna av läkemedelsexponering med enskilda individers beteende och rörelsemönster. Responsen på individnivå kan också kopplas till konsekvenser på populations- och ekosystemnivå. Vi använde oss av denna kombination av metoder under 2020 för att studera atlantlaxen.

Atlantlaxen är en ekologiskt, ekonomiskt och kulturellt viktig art i hela Nordatlanten, inklusive Sverige (Brand et al. 2024). Laxen börjar sin livscykel i sötvatten, till exempel i åar och älvar. Efter upp till fyra år i sötvattensmiljön genomgår laxen en rad fysiologiska och morfologiska förändringar där den går från juvenilstadiet till smoltstadiet, vilket är associerat med dess migration mot havet. Smolten rör sig mot havet under våren och när den når saltvattensmiljön fortsätter den att äta och växa i upp till fyra år till innan de når sexuell mognad och påbörjar resan tillbaka till det vattendrag där den föddes. Resan mot havet utgör en kritisk fas i laxens livscykel och under denna period är fisken särskilt sårbar för störningar inklusive exponering för psykoaktiva läkemedelsrester.

I en stor fältstudie i Dalälven utrustades nästan 280 laxsmolt med både läkemedelsimplantat och telemetrisändare (Brand et al. 2025). Målet var att undersöka hur den vanligt förekommande ångestdämpande substansen klobazam påverkar laxens beteende och förmåga att migrera mot havet. Varje fisk hade antingen ett implantat som långsamt frisatte en koncentration av läkemedlet som reflekterar vad som återfinns i naturen, eller ett kontrollimplantat utan läkemedel. Alla fiskar släpptes ut ca 30 kilometer uppströms från havet och deras beteende följdes med hjälp av telemetrimottagare. Studien upprepades under två år (2020–2021) för att kontrollera för naturlig årlig variation i olika miljövariabler som kan påverkat migrationstendensen. Resultaten visade att klobazamexponering hade en tydlig effekt på fiskens förmåga att migrera. Mer än dubbelt så många exponerade fiskar nådde Östersjön jämfört med de icke-exponerade fiskarna. På vägen mot havet behövde fiskarna passera två stora vattenkraftverk vilka ofta utgör en barriär som försenar fiskens migration. Även här visade det sig att klobazambehandlade fiskar tog sig snabbare förbi dessa hinder än oexponerade fiskar. Ångestdämpande ämnen har visat sig påverka både socialt beteende och tendens till risktagande hos fisk (Brodin et al. 2013).

För vidare undersökning utfördes ett laboratorieförsök som visade att klobazambehandlade fiskar var mindre sociala än obehandlade kontrollfiskar. Denna effekt var särskilt tydlig i närvaro av gädda, en rovfisk som utgör ett hot mot smolt. Tidigare forskning har visat att ensamma fiskar passerar vattenbarriärer upp till 23 gånger snabbare än de som rör sig i grupp (Lemasson, Haefner & Bowen 2014). Tillsammans tyder detta på att den observerade Att utveckla mer hållbara läkemedel kräver ett mångfacetterat angreppssätt: utbildning av förskrivare och farmaceuter, användning av prediktiva programverktyg för att skapa läkemedel som är säkrare efter utsöndring, ökad konsumentmedvetenhet, förbättrade riskbedömningar och regelverk samt fördjupad vetenskaplig kunskap om hållbar läkemedelsdesign. ILLUSTRATION: JACK L. MANERA 14 QVINTENSEN förbättringen i migrationstendens kan ha att göra med klobazaminducerade förändringar i den sociala dynamiken. Detta exempel visar hur beteendeförändringar orsakade av läkemedelsexponering kan ha tydliga konsekvenser i det vilda.

Att hantera läkemedelsföroreningar För att minska läkemedelsföroreningar krävs både bättre avloppshantering och förändringar i hur läkemedel utformas och används. Konventionella reningsverk är inte designade för att hantera dessa ämnen, så en bättre långsiktig lösning är att angripa själva källan till läkemedelsföroreningarna. Att designa grönare läkemedel som behåller sin kliniska effekt men som snabbt bryts ned till ofarliga produkter efter användning är den främsta lösningen. Eftersom designen ligger i början av läkemedlens livscykel kan miljövänligare molekyler minska föroreningar i varje led från produktion, förskrivning och användning till kassering (Bertram et al. 2025b). I praktiken innebär detta att man kan undvika bestående substanser med hög bioackumulering och toxicitet. Tillsammans med läkemedelssäkerhet och tillverkningsbarhet kan nedbrytbarhet göras till ett designkriterium.

Konsumenten kan också bidra till att minska läkemedelsföroreningar genom att använda läkemedel ansvarsfullt och kassera oanvända mediciner på rätt sätt. En nyligen genomförd studie visade att det vanligaste sättet konsumenter gör sig av med läkemedel på är att slänga dem i hushållssoporna eller att spola ned dem (Arke et al. 2025). Att återlämna oanvända läkemedel till apoteket, i stället för att slänga eller spola ned dem, är ett synnerligen effektivt för att förhindra föroreningar från konsumentledet (Arke et al. 2025). Att undvika att hamstra läkemedel och att välja mindre förpackningsstorlekar minskar också svinnet. Vetenskapligt underbyggda informationskampanjer och tydliga instruktioner för kassering vid försäljning ökar deltagandet i återlämningsprogram och minskar felaktig kassering (Seehusen & Edwards 2006).

Från informerade konsumenter till informerad förskrivning spelar även läkare och farmaceuter en nyckelroll. Det går att minska läkemedlens miljöavtryck utan att äventyra vårdkvaliteten genom att betona diagnostikstyrd förskrivning och undvika automatiska receptförnyelser. Förskrivare kan välja miljövänligare alternativ och avråda från läkemedel med hög miljöpersistens. Ytterligare verktyg inkluderar att välja läkemedelsformer som har lägre utsöndring av oförändrad aktiv substans, att välja förpackningsstorlekar som minimerar rester och att integrera information om miljörisker i elektroniska förskrivningssystem så att miljövänligare alternativ markeras som standard. Ett sådant förvaltaransvar bör även omfatta veterinärmedicin och akvakultur. Genom att begränsa profylaktisk användning och förbättra hanteringen av gödsel och avloppsvatten kan vi även komma åt viktiga källor till icke-mänskliga utsläpp av läkemedel.

Skäl till optimism

Det finns ändå anledningar till optimism, även om många av dessa har uppnåtts först under de senaste åren. Politiken börjar i allt högre grad hinna ikapp vetenskapen. Så sent som i september 2025 nådde förhandlare en preliminär överenskommelse om att uppdatera EU:s ramdirektiv för vatten. Denna uppdatering skärper standarder och lägger till nya föroreningar, vilket ytterligare anpassar vattenpolitiken till dagens verklighet av miljöexponering (Europeiska unionens råd 2025). Minst lika viktigt är att den internationella samordningen och regleringspraxisen också utvecklas. Till exempel enades man i juni 2025 om att etablera det nya FN-organet Intergovernmental Science-Policy Panel on Chemicals, Waste and Pollution som ska tillhandahålla officiella vetenskapliga bedömningar för att hjälpa regeringar att förebygga föroreningar – inklusive från läkemedel (Diamond et al. 2024). Inom läkemedlens livscykel har även tillsynsmyndigheter uppdaterat sina krav. Den europeiska läkemedelsmyndighetens reviderade riktlinje för miljöriskbedömning trädde i kraft i september 2024, vilken stärker hur läkemedlens miljöegenskaper och effekter utvärderas innan marknadsgodkännande ges (EMA 2024).

Även om det fortfarande sällan används så börjar beteenderelaterade mätningar alltmer erkännas som relevanta för skydd på populationsnivå, och de beaktas redan i viss utsträckning inom EU:s kemikalielagstiftning – en viktig brygga mellan bevis från laboratoriet och den ekologiska verkligheten (Ford et al. 2021; Bertram et al. 2025c). Den allmänna medvetenheten ökar också; fler återlämningsprogram och ökad medieuppmärksamhet hjälper till att normalisera ansvarsfull användning och kassering av läkemedel. Ingen av dessa åtgärder utgör en universallösning, men tillsammans representerar de en viktig framgång och är ett bevis på att när vetenskap, politik och allmänhet arbetar i samma riktning kan föroreningarna minska och vilda populationer ges möjlighet att återhämta sig.